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IL BOTULISMO INFANTILE: IL
RUOLO DEL MIELE
Key words: Clostridium botulinum, honey, infant botulism
Intestinal botulism occurs rarely in older children and adults. Intestinal
botulism results from colonization and bacterial production of botulinum toxin
in the colon. Botulism should be suspected in previously healthy infants aged
Introduzione
Il botulismo infantile,
del quale si è avuta la prima segnalazione nel 1976, colpisce bambini al di
sotto di 12 mesi di età. E’ causato dall’ingestione di spore di Clostridium
Botulinum che colonizzano il tratto intestinale e liberano successivamente la
tossina (tossiemia botulinica intestinale). In un report americano (CDC 2003)
viene stimato che l’incidenza annuale di botulismo infantile negli Stati Uniti
è di due casi su 100.000 nascite; nella città di New York l’incidenza annuale è
raddoppiata (4 casi su 100.000) e nel solo quartiere di Staten Island nel 2000
sono stati rilevati 68 casi su 100.000 nascite. La maggior parte dei casi è
causata da tossine di tipo A e B e interessa lattanti di età inferiore a 6
mesi. I casi mortali in pazienti ricoverati in ospedale sono inferiori all’1%.
Una parte di casi di morte improvvisa di lattanti senza cause apparenti (SIDS
Sudden Infant Death Sindrome) è stata reinterpretata attraverso la
sintomatologia e attribuita a questa origine. Ricerche di laboratorio e studi
epidemiologici hanno accertato che il miele rappresenta uno dei più importanti
reservoir di spore di Cl. botulinum e che quindi la principale causa di
botulismo infantile possa essere ricercata nel consumo di tale alimento
(Schocken, 1999).
Tuttavia l’attenzione rivolta a tale problema da parte della comunità
scientifica e dei professionisti della sanità è ancora troppo marginale,
pertanto l’obbiettivo di questo articolo è quello di porre un particolare
accento ai rischi relativi al consumo di miele da parte della categoria di consumatori
più protetta in assoluto, ossia quella della prima infanzia.
Il botulismo infantile
Il botulismo infantile è una particolare forma di botulismo causata non già
dall' assorbimento di tossina preformata, quanto dall' ingestione di spore, le
cui fonti sono state individuate nei terreni, nella polvere delle abitazioni ed
in alcuni alimenti che rientrano nell' alimentazione del lattante. Tra questi
ultimi un ruolo particolarmente insidioso è stato prospettato per il miele
(CDC,1978). Le spore in esso contenute, a differenza di quanto accade
nell'adulto o in bambini al di sopra dell'anno di età, sarebbero in grado di
germinare, a livello del colon, con conseguente produzione di tossina, la quale
provoca manifestazioni essenzialmente riconducibili all'intossicazione
classica. Tuttavia l’ingestione delle spore non è condizione sufficiente allo
sviluppo di questa patologia: tra le cause concomitanti viene attribuita una
particolare importanza alle caratteristiche della flora intestinale,
soprattutto quando modificata dall’uso di antibiotici, alle anomalie della
secrezione intestinale e alle alterazioni della risposta immunitaria.
Il quadro clinico è molto ampio e va da forme quasi asintomatiche fino alla
morte .
La costipazione appare essere il sintomo più comune e può precedere di diversi
giorni, quando non addirittura di settimane, il manifestarsi degli altri segni
clinici. La paralisi discendente è l'evento immediatamente successivo e
coinvolge dapprima la testa, per interessare in seguito il tronco e gli arti
(Floppy baby); caratteristici, inoltre, sono la perdita di controllo del capo,
la suzione ed il pianto che si presentano indeboliti. Frequentemente si notano:
ptosi, diminuiti movimenti oculari, perdita del riflesso del vomito e
scialorrea. Gli ultimi sintomi a manifestarsi sono la riduzione della capacità
motoria e la perdita dei riflessi tendinei. Molti dei lattanti colpiti devono
essere intubati e necessitano di prolungata ventilazione; frequenti
complicazioni sono rappresentate da polmoniti secondarie e da stenosi
subglottidea.
La formulazione di una diagnosi differenziale si presenta complicata, data la
sostanziale identità del quadro clinico con patologie diverse, quali la
meningoencefalite, la sepsi, la disidratazione, la poliomielite, i problemi
cerebrovascolari, la miastenia o malattie metaboliche congenite, l’ingestione
di farmaci quali le benzodiazepine o sostanze tossiche quali insetticidi
organofosforici, la malattia di Werdning-Hoffmann o la sindrome Guillan-Barrè.
La documentazione più rilevante ha come fonte gli studi condotti negli Stati
Uniti d'America, dove la casistica riferisce un totale di circa 1.000 pazienti
ospedalizzati negli ultimi 15 anni; altri episodi sono stati peraltro segnalati
in Canada, Argentina, Australia, Giappone, nonchè in Europa: lnghilterra,
ex-Cecoslovacchia, Svezia, Danimarca e Svizzera.
Nel nostro paese il botulismo infantile è stato segnalato per la prima volta
nel 1986 da Aureli et al. (
In totale, nel nostro Paese, tra il 1986 ed il 1999 sono stati segnalati 13
casi di botulismo infantile (Aureli et al. 1999) contro i 49 casi registrati
dalla prima notifica nel
Non sembra esistano maggiori incidenze connesse a fattori di razza o di sesso,
mentre controverso è il ruolo svolto dall'allattamento come possibile fattore
condizionante. Alcuni autori (Arnon et al.,1981) hanno evidenziato come
l'allattamento al seno nel periodo antecedente le manifestazioni morbose sia
spesso associato alle forme di botulismo più lievi; di contro l' allattamento
artificiale, con aggiunta in alcuni casi di sali ferrosi, sarebbe associato
alle forme acute, fulminanti della malattia. Anche se non ancora dimostrato,
non è da escludere che il latte materno abbia un'azione protettiva ascrivibile
alle sue componenti immunologiche (leucociti, lattoferrina, lisozima,
complemento ed immunoglobuline secretorie A) e alla possibile presenza di
anticorpi specifici anti-clostridio. Si ricorda la differente composizione
della flora microbica intestinale in neonati allattati al seno, differenza che
può influenzare la germinazione e la moltiplicazione delle spore ingerite
(David,1996). Studi in vitro (Aureli e Accorti, 1981) avevano dimostrato l'
azione inibente di alcune specie di Enterobacteriaceae e Clostridi nei
confronti della crescita di Cl. botulinum.
Studi effettuati per individuare il tipo di tossina coinvolta nel botulismo
infantile hanno permesso di evidenziare come, nella stragrande maggioranza, le
manifestazioni siano da attribuire a neurotossine di tipo A o B (in un caso è
stata riscontrata la presenza contemporanea); solo in una percentuale minima (7
casi su 1.270 pazienti ospedalizzati) sono risultate coinvolte altre tossine
(tipo E ed F ). Significativi sono inoltre gli episodi riconducibili ad un
ceppo di Clostridium barati in grado di sintetizzare una tossina
simil-botulinica, ribattezzata Tipo F-Like (Paisley et al., 1995) e la
capacità, da parte di Cl. butyricum, di elaborare tossina di tipo E riscontrata
nel corso di 3 casi italiani di una forma simile al botulismo infantile (Aureli
et al.,1999).
L' alimento miele
Tra gli alimenti per la
prima infanzia, come riportato, i maggiori sospetti si sono appuntati sul
miele, nonostante esso sia da ritenersi non solo uno dei più sani, ma anche uno
dei più sicuri dal punto di vista microbiologico. Le sue caratteristiche
fisico-chimiche sono infatti tali da porlo al riparo dal rischio di un
possibile sviluppo batterico: la sua acidità, dovuta alla presenza di acidi
organici, sia liberi che combinati sotto forma di lattoni, determina un pH
finale che varia da
Analoga considerazione può essere fatta per quanto attiene al parametro Aw (che
indica la quota di H2O disponibile in un prodotto alimentare in quanto non
integrata in legami intramolecolari e pertanto utilizzabile dai batteri per il
loro metabolismo), che nel miele raggiunge valori di 0,58-0,74, a seconda della
percentuale di umidità, di zuccheri e dello stato fisico del miele stesso
(liquido o cristallizzato). Tenuto conto che per consentire lo sviluppo
batterico di norma è necessaria un'Aw di almeno 0,90, è perfettamente
comprensibile come gli unici batteri in grado di sopravvivere in una matrice
così ostile siano quelli appartenenti ai generi Bacillus e Clostridium,
microrganismi in grado di sporulare.
Il riscontro delle forme di resistenza nel miele potrebbe essere dovuto sia ad
una contaminazione primaria (trasporto da parte dell'ape bottinatrice, presenza
di polveri ricche di spore), sia ad eventuali carenze igieniche in fase di
smielatura (contatto dei telaietti con il terreno, smielatore non
sufficientemente pulito) o di confezionamento, dato il carattere ubiquitario
delle spore.
Numerosi sono i dati analitici americani che confermano il ritrovamento di
spore del microrganismo in campioni di miele prelevati da abitazioni, alveari,
impianti di lavorazione e da confezioni poste in vendita, con percentuali
variabili dal 7,5% (Sugiyama et al. 1978) al 13% di campioni californiani
(CDC,1978).
Nel nostro paese la situazione si presenta meno allarmante: nonostante indagini
condotte (Criseo et al., 1983) abbiano inizialmente evidenziato, su un numero
ridotto di campioni (30), percentuali di contaminazioni avvicinabili a quelle
statunitensi (6,7%), ulteriori ricerche hanno permesso di tracciare un quadro
più tranquillizzante, stante l'assenza di spore di Cl. botulinum nel miele
(Aureli et al., 1983; Cenci et al., 1986; Fiorini et al., 1986 e Quaglio et
al., 1988). Tuttavia, nel corso di un'analoga ricerca intrapresa presso l'
Istituto di Ispezione degli alimenti di origine animale di Parma, svolta su 118
campioni, è emersa la presenza di spore di Clostridium appartenenti a ceppi in
grado di sintetizzare tossine botulino-simili, come i precedentemente
menzionati Cl. barati (5 isolamenti) e Cl. butyricum (11 isolamenti) (Censi et
al.,1989), nonchè la presenza di un ceppo di Cl. botulinum tipo G (Censi,
1990).
Le indagini volte a quantificare il numero di spore nei campioni di miele hanno
fornito i più diversi risultati: alcuni ricercatori (Midura et al., 1979) hanno
individuato valori varianti da
Il rischio è comunque di chiara evidenza e permette di rilevare una
correlazione del 35% tra i casi diagnosticati di botulismo infantile e
l'ingestione di miele. Il dato è confermato dalla stretta correlazione
osservata tra il tipo antigenico della tossina isolata dalle feci dei pazienti
e dai campioni di miele ad essi somministrato, così come rilevato da Thompson
et al . (1980).
Conclusioni
La presenza di spore nel miele resta quasi sempre a livelli bassi o molto bassi
e raramente raggiunge livelli che segnalano una lavorazione in condizioni
igieniche carenti. In nessun caso è stato segnalato, aldilà del rischio del
tutto particolare del botulismo infantile, un possibile pericolo per il
consumatore.Per quello che riguarda la relazione tra miele e botulismo
infantile, anche se il miele può occasionalmente contenere spore di C.
botulinum non sembra che questo prodotto possa essere considerato il principale
veicolo del microrganismo nei casi di botulismo infantile e la sua eliminazione
dalla dieta dei lattanti non potrà, presumibilmente, eradicare questa
patologia. D'altra parte il miele non è indispensabile per l'alimentazione
infantile e quindi il rischio di veicolare il botulismo con il miele può
facilmente essere eliminato. Queste considerazioni hanno portato alla
raccomandazione diffusa dall'autorità sanitaria statunitense (FDA) di non
somministrare miele a bambini di meno di un anno di età. E' vero che la
frequenza e di conseguenza il rischio del manifestarsi della malattia è molto
basso, ma le conseguenze dell'infezione possono essere così gravi che i medici
hanno l'obbligo morale di informare i genitori del rischio. Negli Stati Uniti
l' impatto del problema è stato tale da spingere gli stessi produttori di miele
(in particolare
In Europa, recentemente l’Olanda ha presentato in merito una interrogazione al
Parlamento Europeo (G.U. U.E C268E/31-7/11/2003), informando che a seguito del
terzo caso in cui in Olanda è stato individuato un nesso tra la morte di un
lattante e il consumo di miele, nella primavera del 2000, il Servizio olandese
d’ispezione degli alimenti ha proposto di introdurre l’obbligo di indicare
sulle etichette dei barattoli di miele un’avvertenza specifica per mettere in guardia
contro il consumo da parte dei bambini al di sotto dell’anno di età.
La Commissione Europea, forse per il timore che un’ informazione sul prodotto
possa portare a diffidenze nei confronti del miele da parte di cittadini, ha
scelto di minimizzare il problema, lasciando ai singoli Stati membri il compito
di attuare le disposizioni del “Comitato scientifico sulle misure veterinarie
relative alla sanità pubblica” che ha raccomandato che venga fornita
un’informazione efficace e approfondita ai professionisti della sanità sui
rischi relativi al botulismo infantile a seguito dell’assunzione di miele.
Anche il nostro Paese ha adottato questa strategia (Aureli et al. 1999)
informando i pediatri sull’opportunità di evitare la somministrazione di miele
ai bambini di età inferiore all'anno, anche attraverso le associazioni
Culturali, informazione che per avere effettive ricadute richiede una
diffusione capillare e periodici richiami con un ruolo attivo anche da parte
della Sanità Pubblica Veterinaria, nell’ambito di strategie di comunicazione
del rischio che dovrebbero costituire un punto fondamentale della prevenzione.
B Griglio, G. Galvagno, G. Sattanino, M. Rossignoli,
C. Musella
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